2024年，衢江区医疗保障局在区委、区政府正确领导下，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神、中央全面依法治国工作会议精神，坚持以法治建设为统领，贯彻落实医保领域行政执法工作。现将我局2024年度行政执法情况报告如下：

一、工作成效

（一）加强法治宣传，优化执法环境。一是发挥衢江区医保基金监管宣传月的作用。重点宣传欺诈骗保典型案例，表彰优秀社会监督员，张贴、发放宣传海报、小折页2万余份，并与卫健等部门联合开展宣传活动。二是以小程序为载体开展“医保码上懂”活动。通过扫描二维码，即可查看浅显易懂的动漫问答，进一步向广大参保群众宣传医保常见知识，鼓励共同打击欺诈骗保行为。三是签订维护医保基金安全承诺书。全区近200家定点医药机构主动签订“基金监管同参与守好群众‘救命钱’”的安全承诺书，通过社会各界继续关注医保、支持医保、监督医保，共同维护医保基金安全承诺书活动。

（二）丰富监管举措，加大执法力度。一是开展部门联合执法。运用“互联网+监管”平台与区市场监督管理局、区卫生健康局等部门开展联合执法，重点查处违法违规医疗机构，共开展“双随机、一公开”联合检查7次。二是安全体检综合巡查，在全市率先完成综合巡查任务，对全区35家医疗机构开展综合巡查，追回各项违规资金446万元，下一步将作出行政处罚。三是开展第三方数据分析。对全区基层卫生院和诊所近2年的结算数据进行分析，追回各类违规资金73万元。四是针对全区药店、诊所、机构，安排飞检专家分3批次进行针对性培训，进一步规范我区医疗机构的医疗行为。

（三）规范行政决策，依法履行职责。一是落实重大决策合法性审查机制。严格履行重大决策过程中公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查和集体讨论等程序性规定，切实落实对决策权限、内容和程序等的合法性审查机制。严格按法定程序制定和备案规范性文件。二是落实信息公开制度。严格落实主动发布机制、公开属性源头认定机制、依申请公开工作机制，通过政府信息公开，主动、及时、全面、准确地发布与广大人民群众利益密切相关、涉及保障和改善民生的政府信息。三是健全完善信访、复议、应诉工作机制。全面做好工作范围内的信访、复议、应诉工作。认真落实信访维稳工作责任制，进一步建立完善局信访接待制度，及时办理信访事项，依法快速处理好反映的问题、矛盾，切实保障信访人、举报人的权力。

二、存在不足

（一）医保基金监管难度大。医疗保障领域违法违规行为隐蔽性强，被监管的单位和人员点多面广，加之医保系统在编人员少、专业人员占比较低，难以适应和完成现在的监管工作量和要求，仍停留在“救火式”的事后监管，未能实现向“预防式”的事前提醒、事中实时控制监管方式的转变，事前事中管控缺失，存在盲区和漏洞。

（二）执法办案能力有待提高。医保管理专业性强、涉及机构多、范围广，《医疗保障基金使用监督管理条例》的出台，对医保执法工作提出了更高的要求。目前我局行政执法人员经验不足，加之医学、法律方面的专业人才严重匮乏，法制审核功能薄弱，案件办理规范化水平有待提高。

三、工作举措

衢江区医保局将始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，践行以人民为中心的发展思想，立足新发展阶段，贯彻新发展理念，推进医保基金监管工作高质量发展。

（一）持续做好全面从严治党各项工作。以高质量党建工作为抓手，不断增强党组织的凝聚力和战斗力，为医保监管提供坚强有力的组织保障。

（二）积极发挥监管创新实效。学习借鉴兄弟县市好的经验、做法，助力提升信息化建设水平，促进医保监管智能化、精准化、科学化。

（三）强化执法监督。充分利用案卷评查等手段，加强对行政执法的有效监督。发挥局法治人才力量，参与执法、监督执法，推动执法规范化、法治化。

衢州市衢江区医疗保障局

2025年1月14日

        附件3

2024年度衢江区医疗保障局行政执法行为统计表

         填写单位：衢江区医疗保障局                                  2025年1月14日