出台《衢州市医疗保险定点医药机构协议管理实施办法》（以下简称办法）主要是为了为进一步规范医疗保险定点医药机构管理。主要根据《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第35号）、《浙江省人力资源和社会保障厅转发人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见的通知》（浙人社函〔2015〕129号）及《浙江省医疗保障局转发国家医疗保障局办公室关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（浙医保发〔2018〕3号）等规定，结合本市实际，制定本实施办法。

一、明确申报条件

在广泛征求相关部门、相关医药机构意见基础上，同时结合衢州市实际，《办法》明确了定点医疗机构的申报条件为10个，定点零售药店的申报条件为10个。只有逐条满足全部申报条件，才具有申报资格。

二、规范办理流程

本办法实施后的首次办理采用集中办理方式，首次办理结束后采用日常办理方式。医疗机构申请须提供6项材料、零售要求申请须提供9项材料。

首次集中办理流程包括受理申请、申报条件审核、专家评审、结果公示、验收及协议签订等主要环节。

首次集中办理结束后，采用日常办理方式。日常办理流程包括受理申请、申报条件审核、结果公示、验收及协议签订等主要环节。

三、加强协议管理及监督

医疗保险服务协议实行有效期制度，有效期原则上为1年，即从当年的1月1日至12月31日。有效期满后根据诚信积分情况决定是否续签协议。《办法》对定点医药机构的相关信息变更、地址搬迁等做了明确规定。

同时规定，医疗保险经办机构可会同卫健、市场监管等部门，定期或不定期对定点医药机构的医保服务管理情况进行监督检查。具体包括经办机构的稽核检查、行政监督、社会监督。

四、明确违规行为及处理办法

定点医药机构违反基本医疗保险规定发生的基金费用，医保经办机构不予支付；已经支付的，可在下期结算时核减或以其他方式予以追回。违规行为按照《衢州市基本医疗保险定点医药机构诚信记分管理办法（试行）》进行记分，同时视违规性质和情节，下发整改通知书，按应拨付费用的一至五倍在结算时予以扣减，并责令限期整改、暂停或解除协议。相关处理按从严从重原则处理，对触犯刑法的，移交司法机关处理。

对经查实将医保卡借给他人使用的参保人员，予以暂停6个月刷卡权限、列入重点监控名单并通报参保单位；对违规行为负有主要责任的当事医生，根据《浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法》和《浙江省医保医师协议管理实施细则》相关规定进行处理。

《办法》对定点医疗机构7种违规行为予以核减当次应拨付的费用或追回医疗保险基金损失；对3种违规行为予以核减当次应拨付的费用或追回医疗保险基金损失，并处以1倍扣款；对14种违规行为予以核减当次应拨付的费用或追回医疗保险基金损失、处以2倍扣款；对6种违规行为予以核减当次应拨付的费用或追回医疗保险基金损失、处以4倍扣款，并暂停服务协议及限期整改6个月；对5种违规行为予以核减当次应拨付的费用或追回医疗保险基金损失、处以5倍扣款，并解除服务协议。

《办法》对定点零售药店7种违规行为，暂停医保服务并限期整改3个月；对7种违规行为，追回医疗保险基金损失、处以2倍扣款、暂停医保服务并限期整改3个月；对5种违规行为，追回医疗保险基金损失、处以4倍扣款、暂停医保服务并限期整改6个月；对7种违规行为，追回医疗保险基金损失、处以5倍扣款并解除医保协议。

五、明确协议退出机制

《办法》明确定点医疗机构发生5种规定情形的，予以解除协议，1年内不得重新申请医保定点；发生6种规定情形的，予以解除协议，3年内不得重新申请医保定点。

《办法》明确定点零售药店发生6种规定情形的，予以解除协议，1年内不得重新申请医保定点；发生7种规定情形的，予以解除协议，3年内不得重新申请医保定点。

《办法》明确发生3种规定情形的，予以终止医保服务协议。

《办法》同时规定定点医药机构出现解除或终止协议情形的，医疗保险经办机构按照三个规定程序进行办法，依次为暂停联网结算、下达处理意见、完成日常费用结算。

来源：衢州市医疗保障局