第一章 总 则

第一条 为切实做好我区城乡居民基本医疗保险，根据市政府《衢州市城乡居民基本医疗保险实施意见》（衢政发〔2014〕52 号）（以下简称《实施意见》）精神，制定本实施细则。

第二条 城乡居民基本医疗保险坚持全覆盖、保基本，多层次、可持续，基本医疗保险水平与经济社会发展水平相适应的原则；坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则；坚持权利和义务相对应的原则；坚持个人缴费与政府补助相结合的原则。

第三条 区人力社保局负责全区城乡居民基本医疗保险政策贯彻、组织协调工作；区社保局负责日常业务经办和具体管理工作；各乡镇（办事处）负责本辖区内的城乡居民基本医疗保险的宣传、组织发动、参保登记、零星报销材料受理、协助意外伤害调查等工作；区卫生局负责加强对医疗机构的监管，督促医疗机构向城乡居民提供合理、有效、质优、价廉的医疗卫生服务；区财政部门负责城乡居民基本医疗保险财政投入资金的预算安排，落实财政保障资金；区民政局负责提供城乡居民中的低保和重点优抚对象的名单(电子和纸质), 并及时更新与登记，确保低保和重点优抚对象参保信息完整；区教育部门负责指导辖区内学校（幼儿园）学生的参保缴费和社会保障卡制作发放工作；区公安部门负责配合城乡居民基本医疗保险“一卡通”实施工作，及时提供城乡居民基本医疗保险参保人员的相关信息；区审计、物价、市场监管等相关部门根据职责共同做好工作。

第二章 参保缴费

第四条 参保范围和对象

衢江区范围内未参加职工基本医疗保险的城乡居民，具体包括以下对象：

（一）具有衢江区户籍（含持有居住证）的城乡居民；

（二）非衢江区户籍在本区域内就读的全日制中小学（幼儿园）和各类大中专院校的学生。

（三）与衢江区户籍城乡居民有法定婚姻关系，且在本区长期居住的非本区户籍人员。

第五条 缴费标准

城乡居民基本医疗保险基金筹集实行个人缴费和政府补助相结合的筹资机制。

（一）个人缴费。根据《实施意见》的标准确定。2015 年度个人缴费标准为每人每年 230 元。以后每两年根据市里公布的标准调整。

低保户、重点优抚对象（“三无”人员）、二级及以上残疾人员的个人缴费部分由区财政承担。

（二）政府补助标准。2015 年财政补助不高于 470 元（含体检费）。财政补助若省市另有规定，按规定执行。

第六条 参保缴费时间和待遇享受时间。

（一）正常情况参保缴费

城乡居民基本医疗保险年度统一为每年 1 月 1 日至 12 月 31日。城乡居民基本医疗保险个人缴费按年度预缴，当年预缴次年度医疗保险费。参保缴费时间为每年 9 月 1 日至 12 月 31 日，参保人员应在规定时间内以户为单位一次性足额缴纳城乡医保费。

（二）特殊情况参保缴费

除预缴次年费用以外需要当年参保缴费的，个人缴费按当年标准全额缴纳，待遇享受时间按下列规定执行：

1.退役军人、大中专毕（结）业生、归正人员、婚嫁等区外迁入人员可在当年落户 3 个月内办理参保缴费手续，自参保缴费次月起享受医保待遇。

2.新生儿出生后 3 个月内办理参保缴费手续，自出生之日起享受医保待遇。

3.本区范围内就读的全日制中小学（含幼儿园）、中专院校的学生，办理参保缴费手续后， 每年的 9 月 1 日至次年 8 月 31日享受医保待遇。

4.职工医保参保人员办理停保手续的 3 个月内可办理城乡居民基本医疗保险参保缴费手续，从参保缴费次月起享受医保待遇。

5.超过以上情形规定期限以及按规定应该正常参保而未参保的人员，要求年度内中途参保的，从办理参保缴费手续后第 4个月起享受医保待遇。

第七条 参保手续办理

（一）正常缴费期内，参保人员于每年的 12 月 15 日前持身份证和户口簿等材料到户籍所辖乡镇劳动保障中心办理新参保登记或续保确认等手续。首次参保者并与区信用联社签订医保代扣协议，由衢江信用联社按年度自动扣费，实现参保。

（二）特殊情况参保人员，持本人身份证及户口簿等材料到户籍所辖乡镇（办事处）办理参保缴费手续，并与区信用联社签订医保代扣协议。

（三）区域内就读的全日制中、小学（含幼儿园）、中职院校学生持户口簿（或身份证）到所属学校办理续保确认或新参保登记等手续，并与衢江信用联社签订医保代扣协议，由区信用联社按学年自动扣费，实现参保。

（四）已经参加城乡医保的人员，中途不能退费。需参加其他基本医疗保险的，应在下一年度缴费期前到户籍所辖乡镇（办事处）劳动保障中心办理终止参保的手续。

第三章 待遇享受

第八条 普通门诊医疗费用，基金支付不设起付标准，一个年度内累计最高支付限额为 1500 元。

参保人员在区内二级以下医疗机构发生的符合基本医疗保险基金支付规定的门诊医疗费用，最高支付限额以下的，由基金和参保人员共同承担，其中，基金支付 40%。最高支付限额以上的，由参保人员个人承担。

在实施国家基本药物制度和药品零差率销售的二级以下基层医疗机构就诊的，基金支付在上述标准基础上增加 10 个百分点。在实施国家基本药物制度和药品零差率销售的二级以下基层医疗机构发生的一般诊疗费，基金支付 70%；在实施药品零差率销售的二级及以上医疗机构就诊发生的普通门诊诊查费，基金支付 7 元。

在区外和区内未联网结算医疗机构发生的门诊医疗费用，基金不予支付。

第九条 住院（含特殊病种门诊）医疗费用一个年度设起付标准和年度累计最高支付限额。首次到二级以下医疗机构住院起付标准为 400 元；首次到二级及以上医疗机构住院起付标准为800 元。年度内多次且在不同等级医疗机构住院的，从到同等级医疗机构的第二次住院起，按同级医疗机构首次的起付标准下降200 元。从到同级医疗机构第三次住院起不设起付标准。

特殊病种门诊对象在年度内无住院的，只设一次起付标准800 元。

年度累计最高支付限额为 15 万元。

参保人员在医疗机构发生的符合基本医疗保险基金支付规定的住院医疗费用，起付标准以下或最高支付限额以上的医疗费用，由个人承担。起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用，由基金和参保人员共同承担，其中，二级以下医疗机构住院的基金支付 70%；二级医疗机构住院的基金支付 65%；三级医疗机构住院的基金支付 60%。

在区内实施基本药物制度的医疗机构住院的，基金支付在上述标准基础上增加 5 个百分点；在区内实施药品零差率销售的二级及二级以下医疗机构住院的，基金支付在上述标准基础上增加10 个百分点。符合二个条件的，可累加享受。

参保人员经转诊到区外医疗机构住院的，列入基本医疗保险支付范围的医疗费用先由个人适当负担再按以上规定结算。其中转市内医疗机构的，个人先自负 5％；转市外省内医疗机构的，个人先自负 10％；转省外医疗机构的，个人先自负 15％。经查询不能确定医疗机构等级证明的，按三级医疗机构的标准执行。

参保人员未经转诊自行到区外医疗机构就诊的，列入基本医疗保险支付范围的医疗费用，基金支付在规定标准的基础上明显下降一定比例。具体实施时间、实施细则根据双向转诊平台建设、社区责任医师服务签约、社区医疗服务能力、转诊精细化管理、试点要求等情况由卫生和人力社保部门另行公布确定。

第十条 参保人跨年度住院且续保的，其跨年度所产生的住院医疗费用，以出院日期所在年度报销标准报销。参保人跨年度住院但未连续参保的，跨年度所产生的住院医疗费，其参保年度内产生的医疗费用可列入相应年度报销标准报销。

第十一条 为确保在校生原有待遇不下降，区社保局可从城乡医保筹集的基金中划出一定比例的经费，为参保在校生进行再投保，在校生的待遇标准按再投保标准享受，具体由区社保局负责再投保的实施。

第十二条 因区内没有精神病专科医院，参保人员因精神疾病到市第三医院等专科医院就医，参照区内二级精神病专科医院的住院基金支付标准支付。

因区内没有肺结核病、耐多药肺结核病、艾滋病传染病治疗专科或定点医院的，参保人员因上述疾病到市人民医院就医的，按区内县级医院住院的基金支付标准支付。

第十三条 省外和省内可以自主定价医疗机构发生的医疗费用中的药品和医疗服务价格，其高于浙江省药品和医疗服务价格或药品集中采购结果确定限价的，按浙江省药品和医疗服务价格和药品限价标准执行。

第十四条 城乡居民基本医疗保险的特殊病门诊的药品、医疗服务项目支付管理均参照职工基本医疗保险有关规定执行。特殊病种范围、诊断标准和特殊病种门诊治疗范围等就医的具体管理办法，根据市人力社保部门的有关规定执行。

（一）特殊病种的种类

1.恶性肿瘤的治疗；

2.慢性肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

3.器官移植的抗排异治疗；

4.心脏手术后抗凝治疗；

5.系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；

6.再生障碍性贫血；

7.重性精神疾病；

8.慢性乙型肝炎（活动性乙型肝炎）、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎；

9.糖尿病（合并感染或者心、肾、眼、神经系统并发症之一者）；

10.血友病。

（二）特殊病种办理

参保人患特殊病种的，必须持二级及以上医疗机构出具的相关医学检查报告单、医学诊断证明书、社保卡等材料到区社保局办理审批手续，也可由乡镇代为办理。

（三）特殊病种结算范围。经审批后产生的属特殊病种门诊政策范围内的医疗费用按相应定点医疗机构报销标准列入报销。

第十五条 城乡居民基本医疗保险的药品、诊疗服务、医用材料使用均按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》执行，疾病目录以省统一公布的目录为准。

按照保障基本医疗的原则，参保人员使用乙类药品、乙类服务项目的，个人先自负一定比例后，再按本实施细则规定结算，自负比例参照职工基本医疗保险的标准。

第十六条 参保人员下列医疗费用，不列入基本医疗保险基金支付范围：

（一）在省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录、医疗服务设施标准范围以外的；

（二）应由工伤保险、生育保险基金支付的；

（三）应由第三人负担的；

（四）在境外就医产生的；

（五）应由公共卫生负担的。

第十七条 城乡居民基本医疗保险参保人员按规定享受健康体检待遇。具体项目标准、承办方式和费用支付办法等按有关规定执行。

第十八条 建立和完善城乡居民基本医疗保险和大病医疗保险制度。在省、市具体实施意见未出台之前，仍按《衢州市衢江区人民政府办公室关于完善城乡居民基本医疗保险管理办法的通知》区政办发〔2013〕112 号文件执行。

第十九条 因突发性重大疾病流行或因重大自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人所发生的医疗费用，由区政府协调解决。

第四章 经办服务和管理

第二十条 医疗机构的城乡居民基本医疗保险服务准入按市有关规定执行。社会保险经办机构根据管理服务的需要，同医疗机构签订服务协议，进行协议管理。医疗保险协议管理实行医疗机构执业注册地管辖，全市范围内城乡居民基本医疗保险实行协议管理互认。市外城乡居民基本医疗保险协议管理由市社会保险事业管理局统一确定并公布。

第二十一条 强化城乡居民基本医疗保险对医疗费用增长的约束作用，严格控制医疗费用的不合理增长。逐步推行总额控制下，住院和门诊常见病按病种，普通门诊按人头，精神病人住院按床日的复合型付费方式。城乡居民基本医疗保险管理部门应当加强医疗服务行为监管平台的建设。鼓励经办机构与协议管理单位通过谈判，建立结余共享、风险共担的激励约束机制，充分调动医疗机构和医务人员合理控制医疗费用的积极性。

第二十二条 各协议管理单位应当严格遵守国家法律法规，加强管理，严格控制医疗费用，有效利用医疗资源，合理检查、合理用药、合理治疗，为参保人员提供质优、价廉的医疗服务。社会保障卡作为医疗保险的就医和体检凭证，参保人员凭社会保障卡就医和体检时，协议管理单位应当予以校验。

第二十三条 规范城乡居民基本医疗保险业务经办，加强内控管理，提高服务效率，切实方便城乡居民参保缴费和医疗费用报销。

参保人员定点医疗机构就医所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，按照下列规定办理结算：

（一）应由参保人员个人支付的医疗费用，由协议管理单位与参保人员直接结算。

（二）应由医保基金支付的医疗费用，由协议管理单位如实按标准刷卡记账，按月向医保经办机构申报结算。

参保人员在异地产生的住院医疗费先由本人自行垫付，出院后 1 个月内持相关材料到户籍所在乡镇（办事处）劳动保障中心办理申报手续，亦可直接到区社保局办理申报结算手续；在校学生医疗费用由学校统一负责办理申报结算手续。结算时应提供以下证件与资料：

（一）就诊医疗机构的住院医疗发票原件、住院医疗费用汇总清单、病历和出院小结。

（二）当地社保经办机构出具的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构证明。

（三）当地卫生机构出具的医院等级证明。

（四）参保人员的社保卡及银行账号。

（五）生育类报销需提供结婚证、准生证等。

（六）意外伤害人员需提供意外伤害有关证明（如交通事故认定书、人民调解协议书、民事调解协议书等）。

参保人在异地就医应在当地社会保险行政部门确定的城镇职工基本医疗保险定点医院住院治疗，在非城镇职工基本医疗保险定点医院就医所产生的医疗费用不予报销。

第五章 基金管理与监督

第二十四条 区政府对城乡居民基本医疗保险统筹基金收支平衡负总责。各部门应切实加强城乡居民基本医疗保险基金的监督管理，建立健全基金征缴、财政补助和基金拨付等关键环节的管理制度；加大费用审核和稽核工作力度，严格控制不合理支出，确保城乡居民基本医疗保险基金的健康运行。

第二十五条 严格执行社会保险基金财务会计制度，建立健全城乡居民基本医疗保险基金收支预算管理。按规定编制城乡居民基本医疗保险基金预算，编制基金收入预算需充分考虑当地经济社会发展水平、城乡居民收入水平、医疗保险覆盖面、医疗保险筹资标准等因素；编制基金支出预算应当充分考虑当地参保人员年龄结构、享受对象增减变动情况、疾病谱、医疗费用增长、医疗保险受益面、保障水平、基金结余等因素。应当将城乡居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，严禁截留、挤占和挪用。按社会保险基金会计、统计制度规定，及时编报会计、统计报表和基金运行分析报告。

第二十六条 建立健全行政监督、社会监督、内部控制相结合的监督体系，对城乡居民基本医疗保险基金征缴、管理和运营等各环节实行全过程监控，定期公布基金收支、结余情况、确保城乡居民基本医疗保险基金健康运行。

第六章 制度衔接

第二十七条 参保人员年度内同时参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的，只能选择享受一种医疗保险待遇，已经报销的不再重新处理。

第二十八条 符合参加职工基本医疗保险条件的参保人员今后如选择参加职工基本医疗保险的，按规定补足费用后，其劳动年龄段内参加城乡居民基本医疗保险的缴费年限可相应计算为城镇职工基本医疗保险的缴费年限。具体补缴标准：对应当年年度自由职业者参加职工基本医疗保险最低缴费标准与城乡居民基本医疗保险的个人缴费标准之间的差额，每补足 1 年计算 1年，医疗待遇不重新结算。参保人员补足费用后因故终止职工基本医疗保险的，其所补缴的费用不予退还。

第七章 附则

第二十九条 本实施细则由区人力社保局组织实施并负责解释。

第三十条 本意见自 2015 年 1 月 1 日起开始实施。原衢州市衢江区人民政府办公室《关于印发衢州市衢江区城乡居民基本医疗保险管理办法》（衢江区政办发〔2011〕69 号）同时废止。